胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤,恶性程度极高,起病隐匿,早期诊断困难,进展迅速,生存时间短,是预后最差的恶性肿瘤之一,被称为“癌中之王”,其发病率和死亡率都高居全球和我国恶性肿瘤的前十位。5年生存率不足9%。预计到2030年,胰腺癌将可能成为恶性肿瘤致死原因中的第2位。国家癌症中心的数据也显示,我国每年胰腺癌病例数约占恶性肿瘤病例数的2.42%,年发病例数为1.89万。胰腺癌多发于中老年人,男性高于女性。近年来其发病率和死亡率都在逐渐上升,较10年前相比,年轻的胰腺癌患者有明显增加趋势,而且恶性度更高,预后更差。长海医院胰腺外科专业组成立于1989年,是国内最早成立的胰腺专业组之一,以 “癌中之王”—胰腺恶性肿瘤的外科治疗为临床特色和主攻方向,兼顾急慢性胰腺炎、肝胆及壶腹周围肿瘤、门脉高压症、后腹膜肿瘤、腹部疑难疾病的外科治疗等,形成了以手术治疗为主、包括微创手术、精准医学、肿瘤多学科合作治疗的学科特色。年完成各类胰腺肝胆大手术近2000例,其中胰腺手术近1000例。自2000年以来,已完成胰十二指肠切除术接近7000例;其中2017年累计完成胰十二指肠切除术515例(含联合血管切除75例,全胰切除21例),胰体尾切除术(含联合脏器切除)340例,胰腺节段切除25例,围手术期死亡率低于2%,手术数量及质量均处于国内外领先水平。目前长海医院肝胆胰外科是国家重点学科,与消化内科等相关科室合作先后入选"国家临床医学中心(消化系统疾病)"、国家教育部"胰腺癌早期诊断与综合治疗"创新团队以及上海市“重中之重”临床中心。同时是乌镇互联网医院胰腺病诊治中心和长海—约翰霍普金斯医院胰腺疾病联合诊治中心。综合诊治水平目前在国内处于第一方阵,常规开展标准胰十二指肠切除术、联合血管切除及扩大胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰切除术等等;在国内率先开展动脉先行路径胰十二指肠切除术、联合神经丛切除的胰腺癌根治术、联合腹腔动脉干切除的胰体癌扩大根治术、胰腺癌新辅助转化治疗后手术切除以及胰腺术后快速康复等新技术和新方法;在国内较早开展达芬奇机器人和全腹腔镜辅助下的各类胰腺、肝胆手术,形成了专业化、规范化、个体化与多样化相结合的学术特色。多年来的临床积累和不断探索创新,着重解决了胰腺肿瘤手术切除率低、死亡率高、手术并发症发生率高等重点难点问题。创新性地改进了传统胰十二指肠切除手术技术路线,大大提高了胰腺手术的手术安全性和切除率,胰腺癌术后长期生存率得到了显著提高。
1. 什么是胰腺癌胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤,恶性程度极高,起病隐匿,早期诊断困难,进展迅速,生存时间短,是预后最差的恶性肿瘤之一,被称为“癌中之王”,其发病率和死亡率都高居全球和我国恶性肿瘤的前十位。5年生存率不足9%。预计到2030年,胰腺癌将可能成为恶性肿瘤致死原因中的第2位。国家癌症中心的数据也显示,我国每年胰腺癌病例数约占恶性肿瘤病例数的2.42%,年发病例数为1.89万。胰腺癌多发于中老年人,男性高于女性。近年来其发病率和死亡率都在逐渐上升,较10年前相比,年轻的胰腺癌患者有明显增加趋势,而且恶性度更高,预后更差。长海医院胰腺外科专业组成立于1989年,是国内最早成立的胰腺专业组之一,以 “癌中之王”—胰腺恶性肿瘤的外科治疗为临床特色和主攻方向,兼顾急慢性胰腺炎、肝胆及壶腹周围肿瘤、门脉高压症、后腹膜肿瘤、腹部疑难疾病的外科治疗等,形成了以手术治疗为主、包括微创手术、精准医学、肿瘤多学科合作治疗的学科特色。年完成各类胰腺肝胆大手术近2000例,其中胰腺手术近1000例。自2000年以来,已完成胰十二指肠切除术接近7000例;其中2017年累计完成胰十二指肠切除术515例(含联合血管切除75例,全胰切除21例),胰体尾切除术(含联合脏器切除)340例,胰腺节段切除25例,围手术期死亡率低于2%,手术数量及质量均处于国内外领先水平。目前长海医院肝胆胰外科是国家重点学科,与消化内科等相关科室合作先后入选"国家临床医学中心(消化系统疾病)"、国家教育部"胰腺癌早期诊断与综合治疗"创新团队以及上海市“重中之重”临床中心。同时是乌镇互联网医院胰腺病诊治中心和长海—约翰霍普金斯医院胰腺疾病联合诊治中心。综合诊治水平目前在国内处于第一方阵,常规开展标准胰十二指肠切除术、联合血管切除及扩大胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰切除术等等;在国内率先开展动脉先行路径胰十二指肠切除术、联合神经丛切除的胰腺癌根治术、联合腹腔动脉干切除的胰体癌扩大根治术、胰腺癌新辅助转化治疗后手术切除以及胰腺术后快速康复等新技术和新方法;在国内较早开展达芬奇机器人和全腹腔镜辅助下的各类胰腺、肝胆手术,形成了专业化、规范化、个体化与多样化相结合的学术特色。多年来的临床积累和不断探索创新,着重解决了胰腺肿瘤手术切除率低、死亡率高、手术并发症发生率高等重点难点问题。创新性地改进了传统胰十二指肠切除手术技术路线,大大提高了胰腺手术的手术安全性和切除率,胰腺癌术后长期生存率得到了显著提高。 2. 胰腺癌是怎么引起的胰腺癌的病因目前还不是十分清楚,一般认为其发生与长期吸烟、大量饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关。近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率也明显高于普通人群;同时肥胖、内分泌紊乱也会增加胰腺癌的出现;有关研究认为一些胰腺的慢性炎症性疾病,包括长期饮酒导致的慢性胰腺炎或是胰腺结石以及一些先天性发育异常导致的胰腺慢性疾病,都会提高胰腺癌的发生率。此外,还有许多因素与胰腺癌的发生有一定关系,比如职业、环境、地理因素等。因此胰腺癌的病因绝不是单一的,而是多种因素共同作用的结果。 3. 胰腺癌的早期症状胰腺癌早期症状不典型,没有特异性,常常与胃肠疾病相混淆。所以,容易造成漏诊和误诊,耽误治疗。当有以下几种症状时,我们要进一步检查,排除是否有胰腺癌。胰腺癌常常会压迫胰管或胆管,造成胆胰管的梗阻,导致上腹部不适或较为强烈的疼痛感,部分病人会伴有腰背部疼痛,夜间明显,这是胰腺癌最为常见的首发症状。其次,患者因胰液及胆汁排泄受阻而食欲减退,加之消化不良导致体重明显减轻。如果在短时间内,如1-2个月有不明原因的消瘦,也要加以重视和鉴别。再有,早期患者可出现无痛性黄疸,这也是胰头癌的突出表现,若肿瘤靠近壶腹部,黄疸症状较早便会出现。另外,由于胰头癌梗阻胆道,致胆汁淤积,早期患者会出现胆囊无痛性肿大和上腹肿块。最后,大于40岁,不明原因的出现糖尿病,也要引起警惕,需要排查胰腺癌。所以,对于有吸烟、饮酒习惯,近期有不明原因的消瘦和腰背部夜间疼痛、无痛性黄疸等,都是需要引起重视,重点排查的对象。4. 胰腺癌的种类有哪些胰腺癌有着不同的分类方法,按病理组织学类型(2019版WHO组织分型)可分为起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤,有导管腺癌,腺鳞癌和鳞癌,胶样癌,肝样腺癌,髓样癌,浸润性微乳头状癌,印戒细胞癌,未分化癌,及未分化癌伴破骨细胞样巨细胞;起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤,有腺泡细胞癌,胰母细胞瘤,实性假乳头状肿瘤,胰腺神经内分泌肿瘤。其中胰腺导管腺癌类型最多,约占80%~90%。根据胰腺癌发生的部位又可分为:1胰头癌,2胰体癌,3胰尾癌;胰体部、尾部之间的界线往往不能清楚地划分,故统称为胰体尾癌 4全胰腺癌,又称胰广泛癌,可由胰头、胰体、胰尾癌进一步发展而来,也可发病初期即为弥漫性。其中胰头癌约占胰腺癌的70%~80%。按照能否手术切除,和是否接受新辅助转化治疗,又分为,可切除胰腺癌,临界可切除胰腺癌,局部进展胰腺癌,转移性胰腺癌。 5. 胰腺癌是什么部位胰腺位于我们腹部的中上腹部,隐藏在胃和结肠的后方,是一个后腹膜器官。它周围环绕着非常重要的脏器和血管,十二指肠,胆总管,胃,脾脏,肾上腺,下腔静脉,门静脉,脾静脉,腹主动脉,腹腔干,肝动脉,肠系膜上动脉等,不是和它比邻,就是走形于其中。所以,胰腺癌难于早期发现。发现后,手术切除也非常复杂,切除的器官也很多。胰腺分为胰头,胰颈,胰体,胰尾四部分。胰腺癌可发生在所有部位,其中胰头是最常见的,其约占胰腺恶性肿瘤的60%以上。由于胰头包绕十二指肠,紧贴胆总管下段,是胆汁、胰液、消化通道的三江汇合处,所以,发生在胰头的肿瘤,需要切除5个脏器,做三个吻合,即切除胰头、胃、十二指肠、胆囊、胆总管,重建胰肠、胆肠、胃肠;发生在胰颈体尾的肿瘤,因邻近脾门,紧贴脾脏动静脉,一般要切除胰体尾脾脏。 6. 胰腺肿瘤的影像表现胰腺癌通常指胰腺导管腺癌,约占全部胰腺原发恶性肿瘤的90%。60%-70%的肿瘤发生在胰头,余见于体、尾部,也可累及胰腺大部甚至全胰。CT平扫检查时,肿瘤密度常与邻近胰腺组织相似,较小者不易发现,较大者则表现为胰腺局部增大,少数肿块内有坏死性低密度灶。增强检查,胰腺癌为乏血供肿瘤,强化不明显,呈相对低密度,可有一定程度延迟强化。肿块上游胰管常扩张。胰头癌多同时并有胰管和胆总管扩张,形成所谓“双管征”。MR检查时,T1WI上胰腺肿块信号强度低于正常胰腺组织,抑脂T1WI上病灶底信号更显著。T2WI呈等或稍高信号。增强T1WI表现同CT检查。胰腺神经内分泌肿瘤,起源于胰腺内分泌细胞或全能干细胞,是第二常见胰腺实性肿瘤,占胰腺肿瘤的1%-3%。大多数是散发的,少数是遗传综合征的一部分。CT平扫检查可见病灶大多数境界清晰,呈圆形或卵圆形,等或略低密度。功能性NET常较小,少有囊变坏死,无功能性者肿瘤较大,以实性、囊实性多见,可有钙化,可伴有胰管扩张。大多数神经内分泌肿瘤血供丰富,增强扫描动脉期明显强化。少数G2-3期NET乏血,动脉期强化不明显,呈较低信号,但可侵犯周围血管,并可出现肝脏、腹腔及腹膜后淋巴结等部位转移,转移瘤亦呈富血供表现。MR检查时T1WI呈稍低信号,抑脂T1WI上低信号更明显,T2WI瘤灶信号强度稍高,少数可呈混杂/低信号。弥散期瘤灶多呈均匀或不均匀高信号。增强期表现与CT增强相同。 7. 胰腺癌的早期能治愈吗早期胰腺癌是指肿瘤直径<2cm,无淋巴结转移,无胰腺被膜和胰后方浸润,没有血管和邻近脏器侵犯的I期癌,或者是肿瘤直径<1cm的微小胰腺癌、胰腺原位癌、胰腺导管内癌。根治性手术是治愈的唯一手段。早期胰腺癌虽然没有淋巴结转移,但根治性手术后有很多病人出现远处转移,这是胰腺癌术后长期生存率不佳的主要原因。转移的主要相关因素是胰腺癌病理类型。低分化侵袭性强的胰腺癌很少能长期生存,因为这种癌很早就沿门静脉血行播散、肝转移;获得长期生存的大部分是高分化胰腺癌或部分中分化胰腺癌。由于低分化胰腺癌对化疗相对敏感。因此胰腺癌早期行根治性切除,在结合术后化疗、放疗的情况下,部分病人可以治愈。 8. 胰腺癌怎么治疗胰腺的治疗从之前的单一学科治疗,已经发展至多学科综合诊治,即MDT诊治模式下的个体化治疗。MDT诊治是由临床上不同科室的医生一起,按照每个患者的身体状况、肿瘤部位和大小、侵犯范围、肝肾功能等情况,通过多学科讨论和协作,为患者制定个体化的综合治疗方案。胰腺癌的治疗手段主要包括手术、化疗、放疗、介入治疗和支持治疗等。根据胰腺癌与周围血管的关系和远处转移情况,可分为可切除胰腺癌,临界可切除胰腺癌,局部进展胰腺癌,转移性胰腺癌,根据这四种情况采取最佳的的治疗方案。对于可切除胰腺癌,尽早行根治手术,术后根据病理和患者情况选择辅助治疗。对于临界可切除胰腺癌,局部进展胰腺癌的部分患者,可先给予新辅助治疗(即手术前先给予化疗),再手术切除,部分对新辅助治疗不敏感,或者有危及生命的伴发症患者也可直接手术切除;对于转移性胰腺癌,可采取化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗进行转化治疗;对于不能耐受放化疗者,可以给予营养支持、缓解疼痛等支持治疗。 9. 胰腺癌手术怎么做胰腺癌手术方式根据肿瘤的位置、侵犯周围脏器的程度以及与血管的关系不同,而采取不同的手术方式。主要有四种。第一种是针对胰头癌采用的胰十二指肠切除术,胰十二指肠切除术又叫WHIPPLE术,是腹部外科最复杂的手术之一,需要切除5个脏器,一部分胃,十二指肠,胆囊,胆总管,和胰头;在切除肿瘤之后还需要做3个吻合,胃肠、胰肠、胆肠吻合。对于没有侵犯幽门淋巴结的患者,可以保留胃,切除4个脏器即可,叫做保留幽门的胰十二指肠切除术,对于侵犯了门静脉、肠系膜上静脉的患者,我们还率先开展了动脉先行静脉预置的胰十二指肠切除术,甚至可以动脉、静脉都切除重建的胰十二指肠切除术;第二种是针对胰体尾癌采用的胰体尾癌根治术,切除的器官包括胰体尾和脾脏以及胰腺周围的淋巴结;如果癌肿侵犯了腹腔干动脉,可以做联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术,又叫做APPLEBY手术;如果癌肿侵犯了周围的脏器,需要做扩大的胰体癌根治术,联合切除周围的脏器,比如左侧的肾上腺、结肠脾曲、部分胃,甚至左肾;第三种是针对全胰癌,或者胰腺的头颈体癌采用的全胰切除术,包括胃、十二指肠、胆囊、胆总管、全部胰腺、脾脏等,做2个吻合,胆肠和胃肠吻合。第四种是针对影像学没有发现转移,进腹后发现有多发的腹腔转移,可以做提高生活质量的手术,包括转移灶切除活检,为后续放化疗及靶向治疗提供病理学依据;胰周神经离断,解除患者夜间顽固性疼痛;胆肠吻合,解决梗阻性黄疸等。当然除了传统的开腹手术,很多医院已开展腹腔镜以及机器人胰腺癌手术。在手术经验丰富的中心,这些新技术具有创伤小、恢复快、并发症少,住院时间短等优势。但前提是要严格把握手术指征,对于侵犯到包膜以外的胰腺癌,容易发生腹壁种植转移,不易进行微创手术。 10. 胰腺癌手术费用多少钱手术费用在国内是按照医院的等级来收取的,都是统一的,一般三级医院的手术费用要高于二级医院,国家对于胰腺癌手术的准入也是有严格规定的,一般只能在三级医院开展,在三级医院胰腺癌的手术费用一般是6000元左右,当然还要加上麻醉费用,合计一般1万多元。但是胰腺癌的治疗还包括术前的检查和术后的恢复,我们叫做住院费用。住院费用影响因素很多,根据不同的病情,不同的手术方式,不同的治疗方法,费用不尽相同,如果患者一般情况不好,年龄大,愈合能力弱,有糖尿病、高血压、肝硬化等内科夹杂病,势必影响术后的恢复,延长术后住院时间,术后需要进行营养支持,白蛋白、血浆、抗生素等药品的使用就会增加,也就会导致住院费用升高。以胰十二指肠切除术为例,上海长海医院每年将近做600例左右,我们的平均的住院费用在6万5千元左右。 11. 胰腺癌手术成功率多大随着手术技术的进步、术前评估措施的改进以及影像学的不断发展,对肿瘤可切除性的判断越来越准确,因此胰腺癌手术的成功率也越来越高。目前胰腺癌切除率已经从20%提高到40%-50%,从手术死亡率来看,胰腺癌围术期死亡率,包括Whipple手术,已经从10%降到5%,在大的胰腺医学中心死亡率往往更低。但是胰腺癌手术的并发症发生率还比较高,文献报道可达30%以上,其中胰瘘的发生率往往在40%左右,由于术后胰瘘是胰腺癌术后严重并发症和死亡率的主要决定因素,因此,现阶段胰腺癌手术风险依然存在,应得到医生和患者家属足够重视,避免不良事件发生。长海医院的并发症发生率控制在5%以下,但是对个体患者,只有发生与不发生,所以对于医生和患者来讲,我们只能尽人事听天命,做好充分的心理准备,做最坏的打算争取最好的结果。 12. 胰腺癌手术切除哪些器官胰腺癌的手术范围由肿瘤所处的部位,和肿瘤侵犯周围器官和血管的程度来决定。第一种是针对胰头癌采用的胰十二指肠切除术,胰十二指肠切除术又叫WHIPPLE术,是腹部外科最复杂的手术之一,需要切除5个脏器,一部分胃,十二指肠,胆囊,胆总管,和胰头;并且要裸化动静脉,彻底清除下腔静脉、腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉根部的淋巴和神经组织,如果侵犯了血管,还需要进行血管切除重建;第二种是针对胰体尾癌采用的胰体尾癌根治术,切除的器官包括胰体尾和脾脏、脾动脉、脾静脉,彻底清除肝十二指肠韧带淋巴结、腹主动脉、肠系膜上动脉、腹腔干周围的淋巴和神经组织,沿着左肾静脉水平清除后腹膜脂肪和淋巴结;如果癌肿侵犯了腹腔干动脉,可以做联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术,又叫做APPLEBY手术;如果癌肿侵犯了周围的脏器,需要做扩大的胰体癌根治术,联合切除周围的脏器,比如左侧的肾上腺、结肠脾曲、部分胃,甚至左肾;第三种是针对全胰癌,或者胰腺的头颈体癌采用的全胰切除术,包括胃、十二指肠、胆囊、胆总管、全部胰腺、脾脏等。 13. 胰腺癌手术后吃什么食物最好?胰腺癌术后的饮食,我们根据有没有消化道重建来决定饮食的种类,如果做了消化道重建,比如胃肠吻合等,一般要等患者排气以后,才能进食,从清流质开始,过度到流质、半流,食物的种类可以选择,米汤,就是没有米粒的米粥,鸡蛋羹,果汁等,开始进食的时候,不建议进食鱼汤和肉汤,因为有异种蛋白,部分患者容易引起吻合口的水肿;在术后1-3个月内,胃肠道功能依然没有完全康复,应少食多餐,一天进餐应为6-8次。饮食以优质蛋白、高维生素食物为主,如蛋类、牛肉、水果等食物,少食油腻,但不提倡禁油,脂肪类食物有助于脂溶性维生素的吸收,而且可以增加食物的可口程度,不应严加控制。在口味方面应该稍重一些(多加些食用盐),即便是术前有高血压的患者,术后也应该适当加重口味,保证体内盐分。各营养素应均衡搭配。忌不洁食物,忌不易消化食物,忌刺激性大的食物,忌酒,戒烟。 14. 胰腺癌手术成功后一般多久会复发胰腺癌的手术复发率是一个受多种因素共同影响的结果,与胰腺癌的分期,手术具体方式,术者的经验和技术水平,是否经过辅助治疗等有很明显的关系。一般来说发现越早,手术越正规,辅助治疗越及时,其复发率越低的。局部切除复发率高,根治性切除复发率低,如果按照指证能够及时的给予术后化疗,也可以明显降低胰腺癌手术后的复发和转移。但是,由于胰腺癌是恶性程度非常高的消化道肿瘤,转移早,因此即使经过上述积极正规的处理,1年内的复发率也可以达到50%-70%。所以说定期的随诊复查是非常重要的。 15. 胰腺癌手术后需要化疗吗胰腺癌转移较早,即使进行根治性切除,也很难完全清除所有肿瘤细胞,根据最新版《AJCC癌症分期手册》对胰腺癌分期和《NCCN指南2020年版》对胰腺癌化疗原则的阐述,全身治疗应该用于所有分期的胰腺癌。因此,即便是手术切除并且达到根治,尤其是精神状态好,体重正常,睡眠、胃口、排便情况正常、75岁以下等术后营养状态好、全身情况好、年龄相对较轻的患者,建议手术后积极化疗。术后辅助化疗有助于杀灭残余的肿瘤细胞,减少患者转移和复发的概率,延长患者的生存时间。 16. 胰腺癌手术成功后能活多长时间胰腺癌号称癌中之王,确诊时大多已处于中晚期,其术后存活时间与发现早晚、治疗方法、药物敏感性、肿瘤分期等有关,总体5年生存率为9%左右。接受根治性切除的患者,总的5年存活率为18%,淋巴结阴性的病人为32%,部分早期胰腺癌患者能存活10年以上,甚至20年。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会研究指出,根治性切除的中位生存时间为17.1个月,姑息性手术中位生存时间为9.0个月;探查手术中位生存时间为4.5个月;未手术中位生存时间为3.0个月。尽管数据不乐观,但是经过现在规范化、精准化、多学科的综合治疗,以及配合病人乐观、积极向上的心态,生存时间会越来越长。
重症急性胰腺炎(SAP)为临床危重急症,病死率高达20%~30%。SAP发病时,机体发生以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应,机体内环境紊乱,患者营养储备迅速耗竭,出现严重营养不良,机体防御免疫能力降低,感染概率升高,故SAP患者对营养的需求增加。研究表明,SAP死亡率与不能建立正氮平衡密切相关,营养支持可改善SAP患者的生存率。合理的营养支持能为蛋白质合成提供底物,提高患者的免疫功能,改善营养状况;还能维护器官正常功能,促进损伤后期的组织修复,纠正内环境稳态失衡。肠内营养(EN)遵循生理途径给予营养物质,营养素经门静脉吸收入肝,有利于蛋白质合成,是与人体生理需求相一致的安全、经济、方便的治疗方法。EN通过肠黏膜与蛋白质接触,直接向肠黏膜提供所需要的营养物质,维持肠黏膜的结构和功能并增加其血流灌注,促进肠道运动功能恢复,改善肠道和全身的免疫功能,防止细菌移位,减少肠源性感染和多脏器功能障碍综合征(MODS)的发生。近年来研究表明,EN可刺激细胞内溶酶体向细胞表面移动,减少细胞胰酶的释放,对SAP有一定的治疗作用;同时,EN可减少细胞炎性介质的释放,减轻机体全身炎性反应,早期EN能及时有效地改善SAP患者的病情、缩短病程、减少费用、降低并发症发生率和病死率。因此,EN在SAP治疗中日益受到重视和关注。国内外对EN治疗的时机尚未达成共识,现结合近年来国内外有关EN治疗时机的研究现状和进展作一综述。 一、SAP患者入院后48~72h给予EN在20世纪90年代,有学者提出,在肠道功能部分恢复后及早实施EN支持,对提高SAP患者的生存率有重要意义。目前中国多数学者主张患者入院后48~72h内,如病情稳定、胃肠功能初步恢复、胰腺周围炎性反应消退和血、尿淀粉酶恢复正常,宜开始行EN。患者胃肠道具有一定功能,是EN的基本先决条件。SAP病程早期,严重的应激和炎性反应导致机体血流动力学紊乱,为保证心、脑等重要器官的血供,肠壁血供减少,肠黏膜灌注降低,导致黏膜缺血、绒毛顶端细胞坏死脱落,出现不同程度水肿和麻痹,黏膜通透性增强,免疫屏障功能下降。此时行EN,不仅难于消化吸收,反而加重肠道损害,增加肠道细菌和毒素的移位,且患者可能发生严重腹胀而难以耐受,还会刺激胰腺外分泌,加重病情。因此,对SAP患者行EN存在最佳治疗时机选择的分歧。二、SAP患者入院后24h内给予ENSAP发病早期即有肠黏膜屏障功能被破坏、肠道细菌移位,肠源性内毒素的吸收,胃肠道功能障碍,导致SIRS,继而诱发或加重MODS。积极恢复和维持肠黏膜屏障功能非常必要,EN能阻止SAP患者的肠黏膜萎缩,减少肠道菌群移位,改善肠黏膜屏障功能及预后。此外,SAP患者有高度营养不良的风险,迫切需要尽快给予早期EN。有学者提出“早期肠内营养(EEN)”概念,因空肠动力恢复较早,故不必等肠鸣音正常或肛门排气即可立即实施EN。EEN能维持肠道微生态环境稳定,减少并发症,降低感染率和病死率。与以往观念不同,近年来越来越多学者认为EEN是安全的。欧洲肠外肠内营养学会推荐SAP患者入院24h内开始EN,安全可行并获得更好的临床疗效。三、SAP患者入院后给予阶段性营养支持治疗SAP早期,部分患者肠道功能未恢复,全程行EN难以纠正患者低蛋白血症和负氮平衡,需肠外营养(PN)过渡,否则可能会引起腹胀、加重胰腺负担及病情。Kumar等的随机对照研究表明,SAP患者中能接受EN起始能量的较少,约25%患者需联合行PN。尽管某些对照研究结果提示,EN可提供充足的能量供应,但当患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀等消化道不耐受症状时,则不得不减慢EN滴速甚至暂停,此时仍需联合行PN,才能保证足够的能量供应。对合并肠梗阻和部分病情危重不能耐受放置营养管的SAP患者,TPN仍为其营养途径。因此,与EN—样,PN在SAP的营养治疗中还不能被完全取代。SAP的“阶段性营养支持治疗”概念受到学者关注,其可保持肠黏膜完整,增强免疫力,减少并发症的发生,对SAP患者有疗效。迄今为止,对SAP患者开始营养支持治疗的最佳时机尚无定论,临床医生须准确评估病情阶段及严重性,过早行营养支持治疗可能作用不大,太晚可能会导致营养不良、代谢紊乱等后果。分阶段实施营养治疗,即由PN、PN+EN逐渐过渡到EN的观点,针对有不同需求的患者(如有EN禁忌证),是更为个体化的治疗方案。四、展望EN在SAP患者的治疗中至关重要,目前国内外对开始实施EN的时机仍存在争议。国内多数学者主张入院后48~72h予EN安全可行,可取得良好疗效。近期国外多项RCT研究证实,对SAP患者予EEN(入院24h内)是安全有效的,未见不良反应,无加重病情的危险,EEN与EN治疗比较,能达到相似甚至更好的临床效果。此外,“阶段性营养支持”是更为个体化的治疗方案,可满足不同患者的治疗需求。建议在SAP患者生命体征稳定、无明显禁忌证的情况下,尽早实施EEN,以便更好地缓解病情,改善预后。
急性胰腺炎严重程度的准确分级对于临床实践和研究十分重要。在临床实践中,准确的分型有助于正确地评估疾病的严重程度,监测疾病的发展,制定治疗策略。而临床研究中,准确的分型对于患者的正确人组、实验结果的有效性都有很大影响。一个多世纪以来,急性胰腺炎的严重程度被简单地分为轻型和重型,而且对于轻型和重型的定义尚未统一。近年来,研究发现重型胰腺炎又有不同的亚组,而不同亚组患者的预后有很大差异,轻型和重型二分法的局限性慢慢显现。一、急性胰腺炎亚特兰大分型的提出及其面临的质疑1992 年,在美国亚特兰大召开了一次全球急性胰腺炎会议。在这次会议上,来自世界各地的专家就急性胰腺炎的分级进行了探讨并提出了分型标准,这一分型也被称为亚特兰大分型。亚特兰大分型将急性胰腺炎分为轻型和重型两种类型。重型急性胰腺炎的诊断标准是患者出现器官功能衰竭或者局部并发症。器官功能衰竭评估了循环系统、呼吸系统、肾脏系统,同时也包括胃肠道出血、DIC 和代谢紊乱。局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿以及胰腺假性囊肿。如果患者人院 24h 的 APACHEⅡ评分≥8 分,人院 48h 内 Ranson 评分≥3 分,即可预测重型急性胰腺炎的发生。而轻型急性胰腺炎则是没有发生器官功能衰竭和局部并发症的胰腺炎。亚特兰大分型对急性胰腺炎的临床工作具有里程碑意义。这是第一次获得学术界广泛认可的急性胰腺炎分型,为临床研究提供了简练的框架流程,并将不同机构间的数据进行比较,为胰腺炎的处理提供了一个最佳实践系统。同时,亚特兰大分型对胰腺炎的局部并发症作出了明确的临床定义。然而,自从亚特兰大分型提出后,也一直伴有质疑的声音。首先,部分学者认为,急性胰腺炎患者人院 A-PACHEⅡ评分≥8 分病不能预测重症胰腺炎。一项来自意大利和美国的多中心研究人组了 326 例急性胰腺炎患者,他们发现,有将近 1/3 的急性水肿型胰腺炎患者,人院 24h 的 APACHEⅡ评分都高于 8 分,而有 2/3 的坏死型胰腺炎患者,入院 APACHEⅡ评分没有达到 8 分。因此,人院 24h 的 APACHEⅡ评分对胰腺炎严重度的预测确实有限。其次,在亚特兰大分型中,仅仅对器官功能衰竭发生的器官做了定义,而没有提及器官功能衰竭发生的时间。现在,越来越多的研究关注到器官功能衰竭持续的时间。最近的系列研究提示,器官功能衰竭持续时间是反映急性胰腺炎病情严重度的重要因素,器官功能衰竭持续时间≥48h 是胰腺坏死组织感染和胰腺炎患者死亡的风险因素。有学者将 1993 年至 2006 年有关急性胰腺炎严重度分级、定义等的 447 篇文献进行了回顾,发现很多文献对于亚特兰大分型存在错误的解读,比如将重症胰腺炎的预测因素(APACHEⅡ评分≥8 分,Ranson 评分≥3 分)和实际决定因素(器官功能衰竭和局部并发症)混为一谈,对于器官功能衰竭观察器官以及多器官功能衰竭的定义也是众说纷纭。亚特兰大分型已提出了 20 余年。在这一时期,对于急性胰腺炎病理生理、病程以及治疗的认识都有了重大突破,因此目前仍然使用 20 年前的分型显然是不合适的。二、基于决定因素的急性胰腺炎分型的提出2009 年,新西兰奥克兰大学 Max Petrov 和 John Windsor 教授提出了急性胰腺炎四级分型的构想。首先,根据梅奥诊所急性胰腺炎 10 年数据,存在胰腺局部并发症但未合并器官功能衰竭患者的病死率仅为 2%,有必要将这一部分患者从重型胰腺炎中区分出来,并定义为中型胰腺炎;其次,同时合并胰腺坏死组织感染和器官功能衰竭患者的病死率非常高,也有必要单独区分出来,并定义为危重型胰腺炎。同时,Max Petrov 进行了一项关于胰腺炎严重度决定因素的 meta 分析,共人组 14 个研究、1478 例急性胰腺炎患者。研究显示,合并器官功能衰竭患者的病死率为 30%,存在胰腺坏死组织感染患者的病死率为 32%,而同时合并胰腺坏死组织感染和器官功能衰竭这部分患者病死率高达 46%。该研究发现,伴有器官功能衰竭的患者,同时合并胰腺坏死组织感染病死率明显增高 (RR=1.94,95%CI: 1.32-2.85,P<0.01);< p="">合并胰腺坏死组织感染患者病死率远高于无菌坏死的患者 (RR=1.84,95%CI: 1.40-2.41,P<0.01);伴有胰腺坏死组织感染的患者,同时合并器官功能衰竭者的病死率明显增高 (43%vs11%,RR=2.65,95%CI:1.30-5.40.P<0.01)。< p="">这篇 meta 分析为胰腺炎新分级标准的提出提供了有力的循证医学证据,明确了急性胰腺炎严重度的两个决定因素 -- 胰腺坏死组织感染和器官功能衰竭。在新的分级框架形成后,就分级中遇到的有争议的问题,开展了一项全球胰腺专家网络调查。胰腺专家的名单是从 MEDLINE 检索到的 2006-2010 年期间发表的急性胰腺炎临床研究论文的作者。通过电子邮件向 55 个国家的 528 位胰腺专家发送了邀请,共有来自 49 个国家的 240 位胰腺专家代表所在地区参与到这项调查。接着在胰腺病国际讨论新的分级方案并统一定义。约 100 位专家出席会议并参与讨论。根据全球胰腺炎专家网络调查结果以及国际会议讨论结果,对新分级方案做了最终敲定,并于 2012 年在《Annals of Surgery》公开发表。三、基于决定因素的急性胰腺炎分型要点及解读新的分级基于与急性胰腺炎严重程度有因果关联的因素。这些因素被称为“决定因素”,包括局部因素和全身因素两方面。(一)局部决定因素严重程度局部决定因素是胰腺和(或)胰周组织坏死,这被概括为胰腺(胰周)坏死。其定义如下。1.胰腺(胰周)坏死是指胰腺和(或)胰周出现坏死组织。坏死组织可以是固体或者半固体状(部分为液体),影像上没有包壁。2.无菌性胰腺(胰周)坏死是指在坏死部位缺乏感染证据。3.感染性胰腺(胰周)坏死即至少存在以下一项:(1)CT 提示胰腺或胰周气泡;(2) 影像引导下细针穿刺获取胰腺或胰周坏死组织细菌培养结果阳性;(3) 首次引流和(或)坏死组织清除术获取的胰腺或胰周坏死组织细菌培养结果阳性。(二)全身决定因素严重程度的全身决定因素是指急性胰腺炎造成的远隔器官功能障碍,这被概括为器官功能衰竭。其定义如下。1.器官功能衰竭:其定义是基于 24h 内 3 个器官系统(心血管、肾脏以及呼吸)最差的评价。对于之前没有器官功能障碍的患者,器官衰竭即 SOFA 评分≥2 分,或者达到以下标准:(1) 心血管系统:需要正性肌力药物;(2) 肾脏系统:肌酐≥171umol/L(≥2.0mg/dl);(3) 呼吸系统:PaO2/FiO2≤300mmHg(40kPa)。2.持续性器官功能衰竭:指同一个器官系统衰竭持续或者超过 48h。3.暂时性器官功能衰竭:指同一个器官系统衰竭持续时间少于 48h。(三)严重程度分级严重程度的分级是基于局部决定因素和全身决定因素以及两种决定因素相互联系。除了这些严重程度的局部和全身决定因素以外的其他临床事件是并发症,而不能用于严重程度分级。其定义如下。1.轻型急性胰腺炎:特征是不存在胰腺(胰周)坏死以及器官功能衰竭。2.中型急性胰腺炎:特征是存在无菌性胰腺(胰周)坏死和(或)暂时性的器官功能衰竭。3.重型急性胰腺炎:特征是存在感染性胰腺(胰周)坏死或者持续性的器官功能衰竭。4.危重型急性胰腺炎:特征是感染性胰腺(胰周)坏死合并持续性器官功能衰竭。四、基于决定因素的急性胰腺炎分型优势探讨这一新分型基于两个主要原则。首先,它是基于严重程度的直接因素而不是预测严重程度的因素。显然,20 多年前的影像学技术尚不成熟,器官功能衰竭在急性胰腺炎的重要性还没有得到充分认识的情况下,多因素评分系统在亚特兰大分型中的应用是一个重要的进步。但是,多因素评分仅仅是胰腺炎严重度的一个预测因素。而且这些评分系统都有明显的误差,这也限制了其在临床实践和临床研究患者招募中的使用。尽管如此,严重度的预测依然有一定的临床价值,为了提高其临床实用性,应当预测严重度的直接因素 -- 胰腺(胰周)坏死和(或)器官功能衰竭。最新研究发现,血管生成素-2 能够预测持续性器官衰竭的发生。这对及时识别危重患者非常重要。目前,因为不能预测器官衰竭等危险事件的发生,患者经常不能及时被收入 ICU 救治。其次,这一新分型的定义完全是基于与严重程度因果关联的因素,即胰腺(胰周)坏死和器官功能衰竭。而经验性的分类经常将住院时间的延长、并发症的恶化、需要特殊干预、死亡等非因果关系的因素和严重度分级联系在一起。已经有太多文献报道很多因素和胰腺炎病情严重度有统计学相关性。也许这些因素确实和严重度有统计学相关,但是这些并不是严重度的因果关系。将这些因素应用到分级标准是没有意义的,而且可能对临床有误导。基于决定因素的急性胰腺炎分级的优点会在患者的治疗,临床进程开展以及临床经验总结中逐渐显现。目前来看,这一新分型很大的优点就是简单易掌握,标准统一,定义清晰,方便病程监测和临床医生之间交流。在临床研究方面,这项新的分级更有助于患者人组的同一性以及疗效的评价。
胰腺癌行标准与扩大的胰腺切除术定义与手术范围——2013国际胰腺外科研究组共识解读目前,虽然胰腺癌诊治水平有了长足的进步,然而,因胰腺癌特殊的生物学行为,呈现浸润性生长、早期即有远处转移等特性,仅有约30%的病人可行局部或区域性切除手术。目前,胰腺癌5年存活率仍维持在5%~6%[1-2]。虽然影响胰腺癌预后的因素多种多样,毋庸置疑的是,行肿瘤根治性切除对于延长病人生存期、改善预后,具有举足轻重的意义[3-5]。鉴于目前可供参考的研究数量有限,且每项研究定义的切除范围及清扫淋巴结区域均不尽相同,因此,国际胰腺外科研究组(International Study Group for Pancreatic Surgery,ISGPS)建议,亟需对胰腺切除术的定义及手术范围等达成共识,为胰腺癌的手术治疗提供相应的规范与指导。2013年4月,ISGPS在意大利维罗纳召开研讨会,通过对Pubmed和Embase等数据库中关于胰腺癌的前瞻性与回顾性研究进行总结与分析,对关于标准胰腺切除术、扩大胰腺切除术与标准淋巴结清扫范围的问题达成共识,为今后更好的开展国际间协作与深层次的交流奠定良好理论基础。本次会议主要就以下几个问题进行研讨:(1)标准的胰腺癌切除术的手术范围;(2)扩大的胰腺癌切除术的手术范围;(3)胰腺外科淋巴结的命名;(4)标准的胰腺癌手术淋巴结清扫范围;(5)标准胰腺切除与扩大胰腺切除术式的抉择[6-7]。本文就该共识中涉及的主要问题予以解读,旨在为临床医生行胰腺癌切除手术提供一定的参考与借鉴。1 标准的胰腺切除术的手术范围1.1 胰十二指肠切除术(1)胰头部与钩突;(2)十二指肠与空肠起始部;(3)胆总管与胆囊;(4)淋巴结清扫术;(5)必要时幽门和(或)胃窦部;(6)必要时行无血管区的横结肠系膜切除术(如与肿瘤相连的软组织,但不包括结肠本身)。1.2 标准的远端胰腺切除术(1)胰体和(或)胰尾部;(2)脾脏及脾血管;(3)淋巴结清扫术;(4)必要时切除左肾前筋膜;(5)必要时行无血管区的横结肠系膜切除术(如与肿瘤相连的软组织,但不包括结肠本身)。1.3 标准的全胰切除术(1)胰头、胰颈、胰体、胰尾部;(2)十二指肠与空肠起始部;(3)胆总管与胆囊;(4)脾脏与脾血管;(5)淋巴结清扫术;(6)必要时行幽门和(或)胃窦部切除术;(7)必要时切除肾前筋膜;(8)必要时行无血管区的横结肠系膜切除术(如与肿瘤相连的软组织,但不包括结肠本身)。2 扩大的胰腺切除术手术范围对于扩大切除术的定义,每个中心均有其各自的标准。除了上述标准手术的切除范围外,主要还包括以下几个部分:(1)结肠。胰腺肿瘤靠近或易侵及横结肠系膜和(或)结肠系膜根部。(2)血管。对于胰头或胰体部的肿瘤,合并血管切除的比例日趋增加,除切除门静脉、肠系膜上静脉之外,还包括腹腔干、肝动脉和(或)肠系膜上动脉等。(3)肝脏。胰腺癌易直接侵及肝脏,ISGPS指出:明确区分肝脏转移肿瘤,行胰腺切除术联合肝脏局部转移灶切除术,不属于扩大的胰腺切除术。(4)肾上腺。对于胰体尾部肿瘤累及左肾上腺,行远端胰腺切除术时,合并切除左侧肾上腺者,即属于扩大的胰腺切除术。(5)淋巴结:长期以来,扩大淋巴结清扫术一直被归为扩大的胰腺切除术的范畴,ISGPS建议:因为扩大的胰腺切除术强调的是切除局部脏器,故单纯行扩大淋巴结清扫不属于扩大的胰腺切除,仅被定义为“扩大的淋巴结清扫术”。根据会议讨论结果,现将有关扩大的胰腺切除术的手术范围概述如下。2.1 扩大的胰十二指肠切除术该术式是在标准胰十二指肠切除术的基础上,联合以下一个或多个脏器的切除术:(1)超过胃窦或一半以上的远端胃;(2)结肠和(或)结肠系膜,伴有血管走行的横结肠系膜(血管主要包括:回结肠、右结肠或中结肠血管);(3)空肠起始部远端的小肠;(4)门静脉、肠系膜上静脉和(或)肠系膜下静脉;(5)肝动脉、腹腔干和(或)肠系膜上动脉;(6)下腔静脉;(7)右肾上腺;(8)右肾和(或)右肾血管;(9)肝脏;(10)膈肌角。2.2 扩大的远端胰腺切除术除标准的远端胰腺切除术外,还包括以下脏器中的一个或多个:(1)其他部分的胃切除;(2)结肠和(或)结肠系膜,伴有血管走行的横结肠系膜(血管主要包括:中结肠或左结肠血管);(3)小肠;(4)门静脉、肠系膜上静脉和(或)肠系膜下静脉;(5)肝动脉、腹腔干和(或)肠系膜上动脉;(6)下腔静脉;(7)左肾上腺;(8)左肾和(或)左肾血管;(9)膈肌角和(或)膈肌;(10)肝脏。2.3 扩大的全胰切除术行标准全胰切除术联合以下脏器中的一个或多个:(1)超过幽门或一半以上的远端胃;(2)结肠和(或)结肠系膜,伴有血管走行的横结肠系膜(血管主要包括:回结肠、右结肠、中结肠或左结肠血管);(3)空肠起始部远端的小肠;(4)门静脉、肠系膜上静脉和/或肠系膜下静脉;(5)肝动脉、腹腔干和(或)肠系膜上动脉;(6)下腔静脉;(7)右和(或)左肾上腺;(8)肾和(或)其血管;(9)膈肌角和(或)膈肌;(10)肝脏。共识特别强调:(1)无论行标准切除术还是扩大切除术,均需确保胰腺切缘为阴性,扩大切除仍需保证肉眼可见肿瘤完整切除。在肿瘤无远处转移的前提下,能够获得阴性切缘,同时,确保保留或重建的血管能够维持剩余器官的正常血供,那么,我们认为肿瘤被完整切除。(2)主张废弃“胰腺联合多脏器切除”这一概念,其原因在于,标准的胰腺切除术本身就属于多脏器切除手术。(3)对于标准胰腺切除术联合切除伴有远隔转移的脏器或第二原发肿瘤的手术,不应称为“扩大的胰腺切除术”,而采用“胰腺切除术时联合非邻近脏器切除术”这一术语。3 胰腺外科淋巴结的命名胰腺外科淋巴结命名主要参照国际抗癌联盟(Union International Contre le Cancer,UICC)标准以及日本胰腺学会的命名规则,然而,基于多项前瞻性研究和每个分类标准的具体性质,与会学者一致通过并推荐采用2003年日本胰腺学会重新修订的分类标准[8]。4 标准的胰腺癌淋巴结清扫术对于可切除胰腺癌来讲,淋巴结转移情况直接决定病人预后。而对于标准的淋巴结清扫范围,国际上尚无明确定义。因此,本次会议的另一重要目的在于拟定一份关于胰腺切除术淋巴结清扫范围的专家共识。4.1 胰十二指肠切除术淋巴结清扫范围在行标准的胰十二指肠切除术时,标准的淋巴结清扫首先到达No.13与 No.17淋巴结,原因在于这两组淋巴结包绕在胰腺与十二指肠形成的的凹槽中,因此,易与标本一并切除;对于肠系膜上动脉右侧区域的淋巴结,因其阳性率与肿瘤复发率均较高,建议常规行该区域内的淋巴结清扫;对于肠系膜上动脉周围淋巴结,相关研究结果提示,完整切除并不能给病人带来益处,极易造成腹泻、体重下降等术后并发症。因此,标准的淋巴结清扫范围仅包括肠系膜上动脉右侧 No.14a和No.14p淋巴结;对于如何清扫肝十二指肠韧带内的淋巴结也备受争议,肝十二指肠韧带内淋巴结主要包括从近端的 No.12 到相对远端的 No.5、6,具体清扫范围主要包括 No.5、6、8a、12b 和 12c,多数学者反对常规清扫 No.8p 淋巴结,但也有建议淋巴结清扫范围应达到肝右动脉水平;另有研究表明,行胰十二指肠切除术时,清扫脾动脉旁和胃左动脉旁淋巴结无益于改善病人预后;对于是否清扫 No.16b1淋巴结,虽然部分学者将No.16b1淋巴结归于其切除平面内,但结合文献等[9-11]的研究,认为清扫该组淋巴结也不能延长病人生存期。综上所述,ISGPS推荐,标准的淋巴结清扫范围包括: No.5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a 右侧、14b 右侧、 17a和17b淋巴结。4.2 远端胰腺切除术关于远端胰腺切除术淋巴结清扫的研究甚少,因此,对于远端胰腺切除术的淋巴结清扫范围一直备受争议。1999年意大利威尼托自由堡会议提出的标准一直沿用至今,具体的清扫范围包括No.9、10、11和 18淋巴结。而在此次会议上,各位学者主要针对是否清扫 No.9淋巴结各抒己见,部分学者主张对紧邻腹腔干的胰体癌行该组淋巴结清扫,而其他学者却表示反对,因此对于 No.9淋巴结的问题,本次会议也未达成共识。共识推荐,标准的远端胰腺切除术淋巴结清扫范围包括No.10、11和18淋巴结。当肿瘤局限在胰体部时,可考虑清扫No.9淋巴结。同时,为确保肿瘤切除及淋巴结清扫的彻底性,建议将脾脏一并切除。4.3 关于术中淋巴结冰冻病理切片检查会议对胰腺切除术术中淋巴结冰冻切片检查的相关问题予以探讨,共识也对这一问题作出详细说明:(1)术前积极行影像学检查,必要时穿刺活检,发现标准清扫范围以外的淋巴结存在转移,则不推荐手术探查;(2)在手术过程中,如发现标准清扫范围之外的可疑淋巴结,需切除并行术中快速病理;(3)对于胰头部肿瘤,术中如发现标准清扫范围之外淋巴结存在转移,则需探查肠系膜上动脉左侧、肠系膜根部或腹腔干周围的淋巴结,最终达到标准切缘以外甚至转移淋巴结区域的切除;(4)当术中发现No.16淋巴结存在转移时,多数学者主张继续行手术切除,力争达到理想的治疗目的。然而,决定继续还是终止手术,需综合考虑影响病人预后的相关因素,如基础疾病、年龄、血管受累情况及术前血清 CA19-9水平等[12]。4.4 肿瘤分期与淋巴结转移情况淋巴结转移情况对于判断病人预后和获得准确的病理诊断至关重要,行标准的淋巴结清扫对于判断肿瘤分期、选择合适的多学科综合治疗方式具有一定的意义。特别强调,术中应至少切除12~ 15枚淋巴结,确保病理医生可以获得准确的淋巴结转移分期。淋巴结转移率(lymph node ratio,LNR)是评判病人预后的重要因素,其比值越高,病人预后越差,当LNR>0.2时,可被认为是一个影响预后的独立因素[3,13-15]。当然,清扫的淋巴结越多,对于判断淋巴结转移分期误差越小。共识推荐:标准的淋巴结清扫需至少切除15枚淋巴结,为病理医生准确判断肿瘤分期提供保证;同时,完善的病理报告需包含清扫淋巴结总数及LNR比值;对于接受过新辅助治疗的病人,因其清扫淋巴结个数会有所减少,因此,病理医生需特殊描述其标本情况,对于此类病人,清扫淋巴结总数<15枚也可以被接受。< p="">5 标准切除术与扩大切除术的抉择标准切除术的临床指征主要包括:(1)无远处转移;(2)无SMV和门静脉被肿瘤组织围绕,变形、瘤栓形成或无静脉被肿瘤组织包绕的影像学证据;(3)以血管本身圆周为界,肿瘤围绕SMA未超过180;(4)腹腔干、肝动脉、SMA周围有清晰的脂肪层。扩大切除术的临床指征概括如下:(1)肿瘤累及腹腔干、肝动脉或SMA,在受累动脉的近侧和远侧有合适的血管可进行安全切除及重建;(2)肿瘤组织包裹SMV或门静脉,或由于肿瘤组织包裹或癌栓导致小段静脉闭塞,需联合血管切除或重建;(3)肿瘤侵及横结肠或肠系膜根部,需联合部分结肠切除;(4)肿瘤累及同侧肾上腺。同标准胰腺切除术相比,扩大胰腺切除术的弊端在于[16-23]:(1)手术时间延长,出血量及输血量增加,ICU住院时间及总体住院时间延长。(2)术后并发症发生率显著增加。(3)虽然总体围手术期病死率与标准切除术接近,但是,因切除不同脏器导致的并发症发生率和病死率差异迥然。如果切除腹腔干、肝总动脉和(或)肠系膜上动脉中的一个或多个,术后并发症发生率和病死率将显著增加。(4)扩大切除术并不能延长病人的生存期。基于循证医学理念,ISGPS不推荐行扩大胰腺切除术。然而,ISGPS仍鼓励专业化的研究中心严格的按照标准,慎重的选择病人行扩大的切除手术。通过对其远期结果的观察与随访,包括并发症发生率、病死率甚至对生活质量的影响等,合理评价该术式的疗效及其指导性意义。立足于Pedrazzoli等[24-27]的研究及与会学者的观点,共识也不主张行扩大的淋巴结清扫术。对于是否常规清扫 No.16b1淋巴结、No.8p淋巴结和腹主动脉后方淋巴结,各位学者并未达成一致意见[28-29]。然而,对于标准清扫范围之外的淋巴结,如果其恰巧位于肿瘤切除平面内,可考虑一并切除;位于肠系膜上动脉左侧或者腹腔干周围的淋巴结,因其属于标准胰十二指肠切除范围之外,被认为是存在远处转移的淋巴结。部分学者在评估病人基本状况后,尝试清扫腹主动脉旁转移的淋巴结。对于腹主动脉旁淋巴结转移的病人,无论行切除术还是旁路手术,均属于合理治疗。虽然R0切除被认为是改善胰腺癌预后最有效的武器,但是单纯手术治疗仍存在明显的不足,联合术后放疗、化疗等综合治疗方式,能使病人获得较长的生存期[30]。我们应该清楚的认识到,标准的淋巴结清扫仅是整体治疗过程中的一个不可或缺的环节[31]。6 结语ISGPS提出这一共识,使得外科医生在面对胰腺癌手术切除的相关问题时,能够有章可循,一定程度上避免了手术切除范围及淋巴结清扫的过大与不足,它具有很强的实用性、引领性与可操作性。综合其他影响病人预后的多项因素,选择最佳的、合理的治疗方式,以期获得较长的生存期。这一共识的提出,为今后开展更多高水平的国际化研究以及多中心之间的交流协作,提供良好的理论基础;诚然,其科学性与有效性尚需更多临床实践来印证,同时尚需不断发展与完善。参考文献[1] Malvezzi M, Bertuccio P, Levi F, et al. 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近期,根据发表在《Cancer》杂志上的一项研究显示,与孤立性胰腺癌患者相比,家族性胰腺癌患者一级亲属存在除胰腺癌外恶性肿瘤的概率要高两倍。并且,那些家族性胰腺癌的患者更可能有癌前病灶,不太可能是吸烟者。Andrew Biankin教授(苏格兰Glasgow大学Wolfson Wohl癌症研究中心)和同事们试着去发现家族性胰腺癌的特点,他们将其定义为至少另外一个一级亲属中存在胰腺癌,以此来区分其它孤立性胰腺癌。该项纳入766例胰腺导管腺癌,其中8.9%的(N=68)患有家族性胰腺癌。研究人员确定患者无论是否接受了手术切除(19.8个月 vs 17.4个月,P=0.14),或者未接受手术切除(7.2个月 vs 6.8个月,P=0.61),家族性或孤立性胰腺癌的中位生存期是具有可比性的。家族性或孤立性胰腺癌确诊的平均年龄相似(65.8岁 vs 66年,P=0.89)。然而,家族性胰腺癌中的父子型中的年轻一代确诊的平均中位年龄要明显年轻(72.9年 vs 60.6年;P<0.0001)。家族性或孤立性胰腺癌先前确诊出恶性肿瘤的比例相同(14.7% vs 10.3%,P=0.26)。家族性胰腺癌患者中一级亲属更有可能存在胰腺癌外的恶性肿瘤(44.1% vs 21.2%;P<0.0001)。与孤立性胰腺癌患者的一级亲属相比,家族性胰腺癌患者的一级亲属更容易患上黑色素瘤(8.8% vs 0.6%;P<0.0001)或子宫内膜癌(2.9% vs 0.6%,P=0.03)。研究人员还指出,与孤立性胰腺癌患者相比,家族性胰腺癌患者更有可能在他们切除的标本中发现癌前病变(36.8% vs 23.9%,P=0.03),并在诊断时不太可能是主动吸烟者(8.8% vs 28.2%,P=0.0003)。“这些发现非常重要,因为他们认为我们从父母继承的基因可能使我们有生之年患胰腺癌起显著作用,”Biankin教授在一份新闻稿中写到,“其次,他们强调的是,当评估某些人患胰腺癌的风险时,重要的是不仅要评估其胰腺癌的家族史还要评估其它恶性肿瘤的家族史。最后,我们的数据强调戒烟的重要性。”编译自:Familial pancreatic cancer increased risk for other malignancies in kindred,Healio,October 14,2014
一、前言2014年最新统计数据显示,美国胰腺癌新发估计病例数在男性人群中居第10位,在女性人群中居第9位,占恶性肿瘤死亡率的第4位。据《2013年中国肿瘤登记年报》统计,胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第8位,人群恶性肿瘤死亡率的第7位,其发病率和死亡率在全球范围内均呈快速上升趋势。我国地域辽阔,各地经济及医疗水平差距较大,为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗,提高多学科综合诊治水平,中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展,对2007年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订,以更好地与国际指南及标准接轨,便于学术交流及总结。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌)。胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队(multi-disciplinary team,MDT)的模式下进行,包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参与,并贯穿患者诊治的全部过程。根据患者的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型,共同制定治疗计划,个体化地应用多学科及多种治疗手段,以使患者达到最佳的治疗效果。推荐等级:Category 1:有高级别证据支持,所有专家达成共识推荐;Category 2A :有较低级别证据支持,所有专家达成共识推荐;Category 2B:有较低级别证据支持,部分专家达成共识推荐;Category 3:任何级别证据支持,存在较大争议。除有特别标识,本指南均为Category 2A级别推荐。二、胰腺癌的诊断与鉴别诊断(一)胰腺癌的危险因素包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等,接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。糖尿病是胰腺癌的危险因素之一,特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史的患者,新发2型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。胰腺癌具有遗传易感性,约10%的胰腺癌患者具有遗传背景,患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾病的患者,患胰腺癌的风险显著增加。(二)诊断方法的选择胰腺癌的主要症状包括上腹不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等,均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如血清学肿瘤标志物、超声、胰腺CT或MRI等。肿瘤标志物联合检测结果与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。1.肿瘤相关抗原:CA19-9可异常表达于多种肝胆胰疾病及恶性肿瘤患者,虽非肿瘤特异性,但血清CA19-9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。作为肿瘤标志物,CA19-9诊断胰腺癌的灵敏度为79%~81%,特异度为82%~90%。CA19-9水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段(Category 2B)。3%~7%的患者为Lewis抗原阴性血型结构,不表达CA19-9,故此类胰腺癌患者检测不到CA19-9水平的异常。某些良性疾病所致的胆道梗阻或胆管炎患者,亦可导致CA19-9水平的升高,故在黄疸缓解后对CA19-9的检测更有意义,以其作为基线值也更为准确(Category 3)。其他肿瘤标志物包括癌胚抗原、CA50及CA242等,联合应用有助于提高诊断的灵敏度及特异度。2.腹部超声:作为筛查手段,可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响,灵敏度及特异度不高,诊断价值有限。3.胰腺CT(pancreatic protocol CT):是对疑有胰腺肿瘤患者的首选影像学检查方法。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数,对全腹部行对比剂增强扫描,包括薄层(<3 mm)、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等,以准确描述肿瘤大小、部位、有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。4.胰腺MRI(pancreatic protocol MRI):与CT同等重要,参数要求同上。在排除及检测肝转移病灶方面,灵敏度及特异度优于CT。5.内镜超声(endoscopic ultrasonography,EUS):为CT及MRI的重要补充,可准确描述病灶有无累及周围血管及是否有淋巴结转移,在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面,灵敏度及特异度优于对肠系膜上动脉的检测。EUS的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。6.PET/CT:不可替代胰腺CT或MRI,作为补充,在排除及检测远处转移方面具有优势。对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19-9显著升高的患者,推荐应用。7.腹腔镜探查:不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的患者,可行腹腔镜探查,以避免不必要的开腹探查。(三)胰腺癌分期胰腺癌分期方法见表1,2。(四)术前病理学诊断对于影像学诊断明确、具有手术指征的患者,接受切除术前无需病理学诊断,亦不应因等待病理学诊断而延误手术。对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放化疗的患者,治疗前必须明确病理学诊断。获取组织或细胞行病理学诊断的途径包括超声或CT引导下经皮穿刺活检、经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)、胰液细胞刷取、EUS引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)等,首选EUS途径获取组织标本,其有效性、安全性优于其他途径,亦可避免经皮穿刺导致的出血、感染及针道种植等并发症。对于影像学表现典型而EUS-FNA活检阴性的患者,应再行EUS-FNA活检。因该技术受操作者技术及经验的影响较大,建议至有较大规模及经验的中心进行检查。对于术中探查为不可切除拟行姑息治疗的患者,需获取组织标本进行病理学诊断,以指导后续放化疗,可以切割针直接穿刺或经十二指肠穿刺活检,后者可避免因穿刺导致的胰瘘。对于临床及影像学表现不典型、细针穿刺活检阴性的患者,需注意与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鉴别,前者可行保留十二指肠的胰头切除术,后者多表现有血清IgG4升高,激素治疗有效。对于经多学科讨论,仍不能明确诊断或难以排除恶性的患者,在与患者及家属良好沟通的基础上,可行胰十二指肠切除术。如相关辅助检查呈阴性表现,可排除恶性病变,但难以排除自身免疫性胰腺炎时,在密切观察下可尝试激素试验性治疗。三、胰腺癌的外科治疗(一)胰腺癌可切除性的评估标准在多学科协作模式下,结合患者年龄、一般状况、临床症状、并发症、血清学及影像学检查结果,完成诊断及鉴别诊断,评估病灶的可切除性。1.可切除(resectable):(1)无远处转移;(2)影像学检查图像显示肠系膜上静脉和门静脉形态及结构正常;(3)腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪界限清晰。2.可能切除(borderline resectable):(1)无远处转移;(2)肠系膜上静脉和门静脉局限受累,狭窄、扭曲或闭塞,但其远近端正常,可切除重建;(3)肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹,但未浸润至腹腔动脉干;(4)肿瘤紧贴肠系膜上动脉,但未超过180°。3.不可切除(unresectable):(1)胰头癌:①远处转移;②肠系膜上动脉包裹超过180°,肿瘤紧贴腹腔动脉干;③肠系膜上静脉或门静脉受累,不可切除重建;④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。(2)胰体尾癌:①远处转移;②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹超过180°;③肠系膜上静脉和门静脉受累,不可切除重建;④主动脉浸润。4.淋巴结转移状况:手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除。(二)术前胆道引流术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸,在改善患者肝功能、降低围手术期并发症发生率及死亡率方面,其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流,如患者合并发热及胆管炎等感染表现,建议术前行胆道引流,以控制感染,提高围手术期安全性。根据技术条件,可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)。如患者拟行新辅助治疗,合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为短期引流,建议置入塑料支架。PTCD或内镜支架置入均可导致相关并发症,前者可致出血、胆漏或感染,后者可致急性胰腺炎或胆道感染,建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。(三)胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围对于胰腺癌淋巴结分组,目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会(Japanese Pancreas Society)的分组为命名标准。既往有限的前瞻性研究结果表明,扩大淋巴结清扫与标准手术组比较,前者虽未明显增加患者围手术期并发症发生率及死亡率,但亦未能改善患者预后。因此,不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。由于前述研究在样本量、不同研究间的可比性等方面存在缺陷,胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后的作用尚存争议。除临床研究外,建议行标准的淋巴结清扫。腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结的转移可视为远处转移(M1),术前影像学检查结果提示上述区域有转移的患者,不建议再行切除手术。对术前影像学检查结果显示上述区域未见异常,而术中疑有上述淋巴结转移的患者,可先行淋巴结冰冻活检。如证实有转移,对于是否再行胰十二指肠切除手术,目前文献尚无一致意见,可综合评价患者年龄、一般状况、内科并发症、肿瘤有无浸润周围血管等,切除与姑息短路均为可行之选。提倡对上述课题开展多中心前瞻性研究,以客观评价扩大淋巴结清扫对改善预后的意义。1.胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围:幽门上及下淋巴结(No.5、No.6),肝总动脉前方淋巴结(No.8a),肝十二指肠韧带淋巴结(肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结,No.12b1、12b2、12c),胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结(No.13a-b),肠系膜上动脉右侧淋巴结(No.14a-b),胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结(No.17a-b)。完整切除钩突,肠系膜上动脉右侧180°做到骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。不建议常规清扫肝动脉后方(No.8p)及腹主动脉旁(No.16b1)淋巴结,不建议清扫腹腔动脉干(No.9)、胃左动脉(No.7)及脾动脉周围(No.11)淋巴结,不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结(No.14d-c)。2.胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围:在标准清扫范围基础上,清扫肝动脉后方淋巴结(No.8p)、腹腔动脉干周围淋巴结(No.9)、肝固有动脉周围淋巴结(No.12a)、门静脉后方淋巴结(No.12p)、肠系膜上动脉周围淋巴结(No.14a-d)、腹主动脉旁淋巴结(No.16a2、No.16b1)。清扫范围上至肝门,下至肠系膜下动脉起始部,右至右肾门,左至腹主动脉左侧缘,完成该区域内淋巴及神经、结缔组织等的清扫。3.胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围:脾门淋巴结(No.10)、脾动脉周围淋巴结(No.11)及胰腺下缘淋巴结(No.18)与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者,可清扫腹腔动脉干周围淋巴结(No.9)(图3)。诊断明确的胰体尾癌患者,应行不保留脾脏的胰体尾切除术。4.胰体尾癌切除术扩大的淋巴清扫范围:在标准清扫范围基础上,清扫肝总动脉周围淋巴结(No.8)、腹腔动脉干周围淋巴结(No.9)、肠系膜上动脉周围淋巴结(No.14a-d)、腹主动脉旁淋巴结(No.16a2、No.16b1)。5.淋巴结清扫数量、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后的相关性:目前对于淋巴结清扫数量、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后是否存在相关性尚有争议,但送检标本内一定数量的淋巴结有助于准确的N分期,并指导后续辅助治疗。但这有赖于术中对淋巴结的清扫范围及病理科对切除标本的标准化处理。在上述标准的淋巴清扫范围下,应获取15枚以上的淋巴结。新辅助治疗后的患者,获取淋巴结数目可少于15枚。(四)胰腺癌不同切除术式的切除范围及定义根据肿瘤位置及切除范围,应对不同范围的胰腺切除术式做出相应界定,以利于学术交流及总结。此外,胰腺癌切除范围有别于淋巴结清扫范围,两者宜分别予以描述及定义。1.标准的胰十二指肠切除术:切除范围包括胰头及钩突、十二指肠及第一段空肠、胆囊及胆总管,淋巴结清扫可包括胃窦、幽门、部分结肠系膜,但不包括结肠切除。2.标准的远侧胰腺切除术:切除范围包括胰腺体尾部、脾及脾动静脉,淋巴结清扫可包括左侧Gerota筋膜、部分结肠系膜,但不包括结肠切除。3.标准的全胰腺切除术:切除范围包括胰头部、颈部、体尾部,以及十二指肠及第一段空肠、胆囊、胆总管、脾及脾动静脉,淋巴结清扫可包括胃窦及幽门、Gerota筋膜、部分结肠系膜,但不包括结肠切除。4.扩大的胰十二指肠切除:在上述标准切除范围基础上,有以下任何一个器官的切除:胃切除范围超出胃窦或远侧1/2,部分结肠系膜及结肠切除,第一段以上范围的空肠切除,部分门静脉、肠系膜上静脉和(或)肠系膜下静脉切除,部分肝动脉、腹腔动脉干和(或)肠系膜上动脉切除,部分下腔静脉切除,右肾上腺切除,右肾及其血管切除,肝部分切除,部分膈肌切除。5.扩大的远侧胰腺切除术:在上述标准切除范围基础上,有以下任何一个器官的切除:任何范围的胃切除,部分结肠系膜及结肠切除,任何范围的小肠切除,部分门静脉、肠系膜上静脉和(或)肠系膜下静脉切除,部分肝动脉、腹腔动脉干和(或)肠系膜上动脉切除,部分下腔静脉切除,左肾上腺切除,左肾及其血管切除,肝部分切除,部分膈肌切除。6.扩大的全胰腺切除术:在上述标准切除范围基础上,有以下任何一个器官的切除:胃切除范围超出胃窦或远侧1/2,部分结肠系膜及结肠切除,第一段以上范围的空肠切除,部分门静脉、肠系膜上静脉和(或)肠系膜下静脉切除,部分肝动脉、腹腔动脉干和(或)肠系膜上动脉切除,部分下腔静脉切除,右和(或)左肾上腺切除,肾及其血管切除,肝部分切除,部分膈肌切除。在上述扩大的胰腺切除术式中,标本应整块切除。不建议再应用“联合脏器切除”之称谓,因标准术式亦包括其他脏器切除。扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持。有文献报告,与标准手术比较,扩大切除虽然增加了手术时间、术中失血量及输血量、住院时间及围手术期并发症发生率等,但两组病死率无差异;与仅行姑息性放化疗的患者比较,扩大切除可显著改善患者预后。需扩大切除术式的患者,多为局部进展期,对此术式在保证围手术期安全性及改善患者预后方面的作用,既往研究在样本量、可比性等方面存在不足,缺乏多中心、大样本量的前瞻性研究结果支持,可据患者一般状况、临床表现、肿瘤可切除性评估、患者耐受性等综合考量。通过扩大切除,应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)。提倡并鼓励针对此课题开展多中心前瞻性研究。胰腺术后外科常见并发症的预防及治疗建议参阅中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2010年制定的专家共识。(五)可能切除的胰腺癌(borderline resectable pancreatic cancer,BRPC)的治疗建议采用NCCN指南的定义标准,判断依据为术前胰腺CT或MRI检查结果,主要根据是否有肠系膜上静脉、门静脉受累及是否可切除重建,如联合静脉切除后可保证有阴性切缘及可安全重建,为可能切除,否则为不可切除。联合肠系膜上静脉或门静脉切除,未明显增加围手术期并发症发生率及病死率,预后与无静脉受累行标准术式患者近似,提倡行联合静脉切除的胰腺切除手术。不建议联合动脉切除,因其会增加围手术期并发症发生率和病死率,而患者预后未得到显著改善。对于BRPC,直接手术切除获得R1或R2切除的可能性较大(Category 2B),提倡对其进行新辅助治疗,治疗后再行影像学评估,如肿瘤降期或无进展,再行手术切除,以提高R0切除率。关于新辅助治疗的意义,有较多回顾性研究结果显示其可提高R0切除率,改善患者预后,但并未增加围手术期并发症发生率。关于新辅助治疗的前瞻性研究数量有限,样本量也普遍偏小,一些多中心、大样本量的前瞻性研究正在进行之中,目前尚缺乏有高级别证据的研究结果,且缺乏统一规范的治疗周期及方案,提倡对此课题开展多中心前瞻性研究。对于局限性肠系膜上静脉或门静脉受累并狭窄的患者,建议直接手术切除及重建受累静脉。四、切缘的判断标准既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准。以此标准,R0与R1患者在预后方面无差异,R0切除患者仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1 mm内有无肿瘤浸润为判断R0或R1切除的标准,距切缘1 mm组织内如有肿瘤细胞浸润,为R1切除;如无肿瘤细胞浸润,为R0切除。以1 mm为判断原则,R0与R1患者预后之间存在差异。由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的毗邻关系,多数胰腺癌患者为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性,为R2切除。外科手术的目的是R0切除,但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为,难以避免以R1切除为手术结果,但仍可改善患者预后。姑息性切除特指R2切除,其对改善预后的作用尚待评估。文献报告与仅行姑息性短路手术的患者比较,R2切除未能改善患者预后与生活质量。因此,在特别开展的临床研究之外,不建议常规开展和应用。五、胰十二指肠切除标本的标准化检测提倡对胰十二指肠切除标本进行标准化检测,在保障标本完整性的前提下,由外科及病理科医师合作完成,对标本的下述切缘分别进行标记及描述,以客观准确地反映切缘状态,包括胰腺前侧(腹侧)切缘,胰腺后侧(背侧)切缘,胰腺肠系膜上静脉沟槽切缘,胰腺肠系膜上动脉切缘,胰腺断端,胆管切缘,空肠切缘。如联合肠系膜上静脉或门静脉切除,应对静脉受累状况分别取材报告,并据浸润深度做下述分类:静脉壁外膜受累;累及静脉壁,但内膜未受累;累及静脉壁全层。六、姑息性治疗姑息性治疗的目的是缓解胆道及消化道梗阻,改善生活质量,延长生存期。约2/3的胰腺癌患者合并黄疸,对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌患者,首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸,支架包括金属支架及塑料支架,可据患者预计生存期及经济条件选择应用,无病理学诊断的患者可刷取胰液行细胞学诊断。塑料支架堵塞及诱发胆管炎的发生率高于金属支架,需取出后更换。合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的患者,可经皮经肝穿刺置管外引流,亦可将引流管经乳头置入十二指肠内,内外引流。十二指肠亦可尝试支架置入缓解消化道梗阻。对于开腹探查或术中诊断为不可切除的患者,可切除胆囊并行胆管空肠Roux-en-Y吻合,不建议行胆囊空肠吻合,因其再黄疸的发生率显著高于前者。开腹行短路手术的患者,可视情况行预防性胃空肠吻合术及腹腔神经丛酒精注射阻滞术(Category 2B)。部分胰头癌患者因肿瘤局部浸润合并十二指肠梗阻,如肿瘤不可切除,患者预计生存期为3~6个月,建议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术(Category 2B),可同时行空肠造瘘,以行肠内营养。预计生存期小于3个月的患者,可尝试内镜下支架置入。对于开腹探查或术中诊断为不可切除的患者,是否行预防性胃空肠吻合术,尚无高级别证据支持。有文献报告,预防性胃空肠吻合术后,后期上消化道梗阻的发生率可显著降低(Category 2B)。七、术后辅助治疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面,效果确切,与对照组比较,可显著改善患者预后,应予积极开展实施(Category 1)。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗(Category 1),对于体能状态良好的患者,亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始,建议化疗6周期。术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议,缺乏高级别的循证医学证据支持,提倡开展并参与相关临床研究。八、不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌,积极化疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。根据患者体能状态,可选择的方案包括:吉西他滨单药(Category 1),氟尿嘧啶单药(Category 2B)、吉西他滨﹢氟尿嘧啶类药物(Category 1),吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇(Category 1),FOLFIRINOX方案(Category 1)等。吉西他滨联合分子靶向治疗亦为可行之选(Category 1)。肿瘤进展者尚可应用奥沙利铂等替代药物。对于全身状况良好的不可切除的局部晚期胰腺癌,采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的同步放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及改善患者预后。同步放化疗中放疗剂量为50~54 Gy,每次分割剂量为1.8~2.0 Gy。其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、γ-刀、放射性粒子植入等,目前尚无明确证据显示其能够延长生存期。对于局部晚期或转移性胰腺癌的综合治疗,方案多有不确定性,提倡开展并参与相关临床研究。九、胰腺癌术后患者随访切除术后的患者,术后2年内应每3~6个月随诊一次,实验室检查包括肿瘤标志物、血常规及生化检查等,影像学检查包括超声、X线及腹部CT等(Category 2B)。
胰腺癌的发病近年在世界范围内呈上升趋势,美英近30年患病率增加了3倍,是一种致死率非常高的疾病,每年全球约22万人死于该病,现已成为消化系统常见的恶性肿瘤。胰腺癌是恶性程度最高的肿瘤之一,在医学界被称为“癌症之王”。胰腺癌常常在不知不觉中发生,早期表现是上腹部不舒服,之后发展非常迅速,绝大多数一经确诊已属晚期——往往从诊断到死亡仅为3至6个月时间。”不仅在美国,近年来,胰腺癌在我国的发病率逐渐升高,中国大城市30余年来增加约8倍,国内更是早期诊断困难,手术切除率低,术后复发率高。其实说到胰腺,很多人对其的概念很抽象,简单介绍一下:胰腺位于上腹部,为人体第二大腺体,具有外分泌和内分泌两大功能。胰腺的外分泌为胰液,每日分泌约750-1500ml,主要成分为胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等各种消化酶以及水、碳酸氢盐,参与糖、蛋白、脂肪三大营养物质的消化。如果某种疾病导致胰腺功能受损,胰液分泌不足,就会导致消化不良、食欲下降。胰腺的内分泌主要为胰岛素,是人体糖代谢中不可缺少的物质,如果胰岛素分泌不足,就有可能患糖尿病。除此之外,胰腺还分泌胰高糖素、生长抑素、胃泌素等,可见胰腺的功能是多方面的。事实上发生于胰腺的肿瘤有两种,最常见的是起源于胰腺导管的胰腺腺癌,即通常所说的“胰腺癌”。另一种是起源于胰腺有分泌激素功能的细胞,即胰腺内分泌肿瘤(乔布斯所得的胰腺癌类型) 那么,为何早期确诊患有胰腺癌的病人数量会如此之少呢?一是由于胰腺癌的早期临床表现与普通的消化道疾病相似,容易被医生和患者忽略;二是因为与其他肿瘤不同的是,胰腺癌至今还找不到敏感特异的肿瘤标记物。另外胰腺癌预防和检查没办法像普通胃镜、肠镜一样的可以直接看到的癌前病变,在早期发现上更为困难。早期胰腺癌治愈效果明显高于中晚期的胰腺癌,如何早期发现?一、需要警惕的症状早中期临床表现与普通的消化道疾病相似,容易被忽略,但是还有一些特别的症状可以通过细心的观察发现较早期的胰腺癌。下面简答介绍一些胰腺癌发生时常常会出现的几类症状,这些症状出现后要警惕胰腺癌发生。腹痛:腹痛是胰腺癌最常见的症状,很多患者以腹痛前来就诊,一般引起腹痛的因素有以下几种情况:1.当肿瘤发生在胰胆管出口处时患者会出现阵发性上腹部疼痛。2.当肿瘤压迫胆道、胰管引起高压时,患者会出现钝痛。一般饭后加重,几小时后缓解。3.胰腺的神经支配较丰富,神经纤维主要来自腹腔神经丛、左右腹腔神经结、肠系膜上神经丛,其痛觉神经位于交感神经内,若肿瘤浸润及压迫这些神经纤维丛就可致腰背痛,且程度剧烈,患者常彻夜取坐位或躬背侧卧,多属晚期表现。黄疸:无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状,约占30%左右。由于胰腺癌有围管浸润的生物学特性,黄疸可早期出现,但不是早期症状,大便的颜色随着黄疸加深而变淡,终于呈陶土色,小便色越来越黄。不少病人可因梗阻性黄疸而皮肤瘙痒。消化道症状:60%的胰腺癌早期有胃肠消化症状,多数患者有食欲减退、厌油腻食物、恶心、呕吐、消化不良等症状。消瘦与乏力:由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗所致。发热:绝大多数患者病期中均有不同程度的发热,间歇性低热常不引起注意。胆道感染时可出现寒战高热。血栓性静脉炎:是胰腺癌的特殊表现,约15%~25%患者在病期中出现血栓性静脉炎,最常见为发生于下肢的血栓性静脉炎。二、另外由于还没有针对胰腺癌的特异性的预防措施,建议:40岁以上高危人群每年做次腹部彩超目前,临床上还没有针对胰腺癌的特异性的预防措施,只能针对可能的病因和危险因素进行预防,同时注意提高机体健康素质。为避免或减少胰腺癌发生应做到戒酒、戒烟,提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食,多吃新鲜水果和蔬菜,同时,生活要有规律,注意劳逸结合,加强体育锻炼,提高机体的抵抗力。建议40岁以上的高危人群(吸烟、家族史、慢性胰腺炎等)每年最好做一次腹部彩超检查,对胰腺癌做到早发现、早诊断,并到正规医院进行规范化治疗和个体化治疗。
胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, pNENs)原称为胰岛细胞瘤,约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和患者的临床表现,分为功能性和无
胰腺癌研究领域的进展已经落后于其它胃肠道癌症。尽管经过几十年的努力,胰腺癌的5年生存率还是顽固地维持在5%,很少能有突破。然而, Lombardi综合癌症中心血液-肿瘤学的副教授Michael J. Pishvaian博士表示,尽管胰腺癌治疗领域的发展缓慢,但目前已经开始了转变。Pishvaian博士详细讲解了2014年胰腺癌的研究进展,包括药物联用,靶向治疗,免疫治疗等。他说:“胰腺癌治疗正在向好的方向发展,一线治疗正在变得越来越好,并且现在可以对一些患者进行二线和三线治疗了,以前这在胰腺癌是没听说过的。”药物联用早在2011年之前,胰腺癌唯一的治疗药物是吉西他滨,可以让患者的生存时间达到6个月。“在ASCO上,法国的一项研究表明改变在悄悄地发生。研究者联合了已经上市的2种药物,结果显示它们可以提高患者生存时间。”5-FU联合亚叶酸、伊立替康和奥沙利铂(FOLFIRINOX)治疗的毒副作用比吉西他滨要高很多,但是它将患者的生存时间提高了2倍(11.1 vs 6.8 个月)。1年后,联合治疗的患者中有48.4%存活下来,而接受吉西他滨单独治疗的患者只有20.6%的存活率。Pishvaian博士说:“这项研究改变了治疗胰腺癌的模式,它表明胰腺癌的治疗是可以取得进步的。”2年后,另一项研究表明,纳米粒白蛋白结合紫杉醇联合吉西他滨,相比于单独使用吉西他滨,能够提高患者的总生存,尽管联合治疗的效果比不上FOLFIRINOX。Pishvaian博士指出:“现在,我们有理由舍弃吉西他滨单药治疗,我们还有其它的选择。”这是胰腺癌治疗的一大突破。他补充道:“现在我们已经开始进行二线甚至是三线治疗的研究。我们正在尝试创新。现在患者不仅延长了生存时间,得到了更好的治疗,还能够在病情进展的时候得到生活质量的改善。”他还说,许多患者的肿瘤在扩散,但是他们没有表现出额外的症状。联合治疗显著减缓了肿瘤进展的速度,让患者有时间改变治疗方案。尽管今年没有大的突破,但是我们也在一点点地进步,特别是在二线治疗的研究上。研究者正在探索联用卡培他滨和ruxolitinib(治疗骨髓纤维化的药物),治疗转移性胰腺癌的疗效。试验结果虽然不是阳性,但是药物联用对C反应蛋白(CRP,一种得到确认的炎症标志物)升高的亚组患者有效。在该亚组中,联合用药组生存时间达到3个月的占48%,达到6个月的占42%,而安慰剂这两项的生存率分别只有29%和11%。另一项新的二线治疗的研究使用了MM-398(nal-IRI),它是将伊立替康封装在长循环纳米脂质体中制成的新药。患者接受MM-398、5-FU和亚叶酸的联合治疗,其总生存可以达到6.1个月,相比于对照组5-FU联合亚叶酸治疗的4.2个月,提高了1.9个月。辅助治疗——靶向治疗研究的另一个重要的领域是辅助治疗。Pishvaian博士说:“即使患者手成功,他们也还需要面临70%-80%的再发风险。满足手术条件的患者,他们的5年生存时间也只有不到5%。”研究表明,相比于不做任何干预,手术后进行化疗联合吉西他滨治疗可以改善疾病结局。Pishvaian博士解释道,研究者正在努力提高该方案的疗效和生存时间。他说:“我们看到研究正朝着好的方向发展,应该呼吁大家投身到临床试验中来。生物标记物和免疫治疗是所有肿瘤治疗中最突出的领域。我们就要看到黎明的曙光了。”胰腺癌应用的第一个生物标记物是BRCA2基因突变。BRCA1和BRCA2突变与乳腺癌和卵巢癌的发病风险升高有关,胰腺癌中同样有3%-5%的突变率。Pishvaian博士说:“多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶抑制剂(PARPi)能够有效治疗BRCA相关的乳腺癌和卵巢癌的患者。”他指出,PARP抑制剂也能治疗BRCA突变的胰腺癌,并且效果显著。Pishvaian博士说:“我们认为PARPi是第一个真正的胰腺癌靶向治疗药物。”细胞周期控制另一项受关注的研究是细胞周期相关的突变。在胰腺癌中,参与细胞周期控制的基因突变很常见,细胞周期的驱动力是细胞周期素依赖性激酶(CDKs)的活化。该项研究还处于临床前期阶段,但是近期另一项研究已经开始研究CDKs与其他药物的联合治疗。Pishvaian博士说:“这些数据还不够成熟但是激动人心。这给我们精细调节选择性治疗带来了希望。我们也正在进行基因和基因组的研究,希望能够针对合适的人群进行合适的治疗。”胰腺癌行动网络已经启动,旨在为胰腺癌患者和他们的肿瘤医生提供分子生物方面的信息,长期目标是建立记录患者疾病结局的数据库。免疫治疗当问到免疫治疗的作用时,Pishvaian博士表示,“越来越多的证据表明,通过增强免疫力来抵御胰腺癌已经成为一个具有吸引力的选择。”他指出,以PD-1和PD-L1信号通为靶标的一类新药的出现,展现了前景。2014年的胃肠肿瘤会议上,研究者独创性地联合了两种不同的抗肿瘤疫苗治疗胰腺癌,这是该方案的首个随机对照研究,结果表明胰腺癌免疫疗法可能对胰腺癌有效。医脉通编译自:Roxanne Nelson,Advances in GI Cancer: 2014, Medscape, December 18, 2014